Gefässchirurgie im Wandel der Zeit

Prof. Dr. med. Stefan Ockert und Dr. med. Jan Duwe

Die medi­zi­ni­schen und tech­ni­schen Ent­wick­lun­gen der letz­ten 30 Jah­re haben in der ope­ra­ti­ven Medi­zin ins­be­son­de­re die Gefäss­chir­ur­gie revo­lu­tio­niert. Durch die Ein­füh­rung mini­mal­in­va­si­ver Ver­fah­ren kön­nen ehe­mals Gross-Ope­ra­tio­nen, wie z.B. die Behand­lung des Aor­ten­an­eu­rys­mas mitt­ler­wei­le endo­vas­ku­lär mit wenig periope­ra­ti­ver Belas­tung für den Pati­en­ten und deut­lich ver­kürz­tem sta­tio­nä­rem Auf­ent­halt durch­ge­führt wer­den. Auch die Chir­ur­gie der Hals­schlag­ader folgt die­ser Ent­wick­lung hin zur Mini­mie­rung der Ope­ra­ti­on. Zum einen zeigt sich dies in den klei­nen kos­me­tisch unauf­fäl­li­gen ope­ra­ti­ven Zugän­gen am Hals, wel­che mitt­ler­wei­le in Regio­nal­an­äs­the­sie durch­ge­führt wer­den. Ander­seits an der nur kurz­fris­ti­gen Not­wen­dig­keit zur inten­siv­me­di­zi­ni­schen post­ope­ra­ti­ven Über­wa­chung.

Publi­ziert in Luzer­ner Arzt 118/2019

 

Auch bei der Behand­lung des Krampf­ader­lei­dens (Vari­ko­sis) wird der Gross­teil der The­ra­pi­en mitt­ler­wei­le rou­ti­ne­mäs­sig ambu­lant durch­ge­führt (ent­spre­chend der poli­ti­schen Vor­ga­ben: ambu­lant vor sta­tio­när). Neue tech­ni­sche Ent­wick­lun­gen, wie die Ein­füh­rung der ther­mi­schen Abla­ti­ons­be­hand­lung (endo­ve­nö­se Radio­fre­quenz- und Laser-The­ra­pi­en) ermög­li­chen eine siche­re Durch­füh­rung der The­ra­pie ohne Kom­pro­mis­se in Bezug auf Sicher­heit oder Qua­li­tät ein­ge­hen zu müs­sen. Dar­über hin­aus sind die endo­ve­nös behan­del­ten Pati­en­ten post­ope­ra­tiv nur wenig ein­ge­schränkt und schnell wie­der ins Arbeits­le­ben inte­grier­bar. Gemein­sam sind all den Ent­wick­lun­gen in der moder­nen Gefäss­chir­ur­gie, dass es in der Mehr­zahl der Fäl­le bei der Durch­füh­rung gefäss­chir­ur­gi­scher Ope­ra­tio­nen kei­ner auf­wen­di­gen oder maxi­ma­len Infra­struk­tur bedarf. So ist die Not­wen­dig­keit einer rou­ti­ne­mäs­sig ver­län­ger­ten Inten­siv­the­ra­pie sel­ten gewor­den. Ein­zig die tech­ni­schen Vor­aus­set­zun­gen des behan­deln­den Spitals/Institution soll­ten an die neu­en The­ra­pi­en ange­passt wer­den, um ein mög­lichst hohes Mass an Qua­li­tät der Behand­lung garan­tie­ren zu kön­nen. Hier­zu bedarf es ins­be­son­de­re bei der Pla­nung und post­ope­ra­ti­ven Kon­trol­le von Ope­ra­tio­nen im arte­ri­el­len Bereich (Aorta/Carotis/pAVK) einer guten bild­ge­ben­den Dia­gnos­tik mit­tels Com­pu­ter­to­mo­gra­phie (CT) (Bild 1+Bild 2) und/oder Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie (MRT). Zur siche­ren Durch­füh­rung moder­ner endo­vas­ku­lä­rer Gefäss­ope­ra­tio­nen sind eine leis­tungs­fä­hi­ge Durch­leuch­tungs­an­la­ge im Ope­ra­ti­ons­saal eine wesent­li­che Vor­aus­set­zung. Die Medi­zin­tech­nik hat dies­be­züg­lich in den letz­ten Jah­ren rasan­te Fort­schrit­te gemacht, sodass aktu­ell sehr kom­pak­te, aber den­noch leis­tungs­fä­hi­ge Rönt­gen­an­la­gen mit Steue­rungs­mög­lich­kei­ten (moto­ri­sier­ter C‑Bogen) für den Ope­ra­teur zur Ver­fü­gung ste­hen. In Kom­bi­na­ti­on mit moder­nen OP Tisch- Sys­te­men ent­steht so eine «funk­tio­nel­les Hybrid-OP»-Umfeld, das nahe­zu allen Ansprü­chen zur Durch­füh­rung auch kom­ple­xe­rer gefäss­chir­ur­gi­scher Ope­ra­tio­nen gerecht wird.

Bild einer CT-Rekonstruktion eines abdominellen Aortenaneurysma

Bild 1: CT-Rekon­struk­ti­on eines abdo­mi­nel­len Aor­ten­an­eu­rys­mas

Bilder einer CT-Rekonstruktion nach Implantation einer thorakalen Endoprothese

Bild 2: CT-Rekon­struk­ti­on nach Implan­ta­ti­on einer thora­ka­len Endo­pro­the­se (TEVAR) bei thora­ka­len Aor­ten­an­eu­rys­ma (TAA).

1. Chirurgie der Hauptschlagader: vom Schnitt zur Punktion

Bei der Behand­lung der Haupt­schlag­ader (Aor­ta) ist die rasan­te Ent­wick­lung in der Gefäss­chir­ur­gie beson­ders beein­dru­ckend. 1991 wur­de erst­mals im Rah­men einer Not­fall­be­hand­lung ein Aor­ten­an­eu­rys­ma mit­tels einer impro­vi­sier­ten Stent­pro­the­se (EVAR-Endo­Vascu­lar Aor­tic Repair) ope­ra­tiv ver­sorgt (1). Mitt­ler­wei­le hat sich die endo­vas­ku­lä­re The­ra­pie der­mas­sen schnell wei­ter­ent­wi­ckelt und eta­bliert, dass es das Stan­dard­ver­fah­ren bei der The­ra­pie des abdo­mi­nel­len Aor­ten­an­eu­rys­mas dar­stellt. So wer­den aktu­ell die Mehr­zahl Pati­en­ten mit abdo­mi­nel­len Aor­ten­an­eu­rys­men mit­tels Stent­pro­the­sen ver­sorgt (2). Die Ope­ra­ti­on erfolgt hier­bei im Ope­ra­ti­ons­saal unter Rönt­gen­durch­leuch­tung um die Stent­pro­the­se sicher implan­tie­ren und ver­an­kern zu kön­nen. Der ope­ra­ti­ve Zugang erfolgt in der Regel über zwei klei­ne ope­ra­ti­ve Zugän­ge in den Leis­ten, aktu­ell wird jedoch auch ein per­ku­ta­ner Zugang bei einer Viel­zahl der Ope­ra­tio­nen zur Rou­ti­ne. Mitt­ler­wei­le steht den Ope­ra­teu­ren zur endo­vas­ku­lä­ren Behand­lung von Aor­ten­an­eu­rys­men eine Viel­zahl an varia­blen und qua­li­ta­tiv hoch­wer­ti­gen Pro­the­sen­sys­te­men zur Ver­fü­gung (Bild 3). So kann ins­be­son­de­re bei der Behand­lung der Bauch­schlag­ader und Brust­schlag­ader eine schnel­le Ver­sor­gung durch Lager­hal­tung ver­schie­de­ner Pro­the­sen­grös­sen vor Ort garan­tiert wer­den. Dies wird dann ins­be­son­de­re beim aku­ten Not­fall, z.B. bei der Aor­ten­rup­tur rele­vant und kann so zum ent­schei­den­den Fak­tor wer­den. Im Bereich der Brust­schlag­ader stellt die endo­vas­ku­lä­re The­ra­pie (TEVAR- Tho­r­a­cic-Endo­Vascu­lar Aor­tic Repair) mitt­ler­wei­le eben­falls das Stan­dard­ver­fah­ren der The­ra­pie dar. Eine offe­ne Ope­ra­ti­on ist bei der Behand­lung des thora­ka­len Aneu­rys­mas sowie der Aor­ten­dis­sek­ti­on Typ B zur abso­lu­ten Aus­nah­me gewor­den. Beson­ders impo­nie­rend ist hier­bei, dass die Pati­en­ten bei der Ope­ra­ti­on nicht zwin­gend eine Voll­nar­ko­se benö­ti­gen und mehr­heit­lich in Lokal­an­äs­the­sie ope­riert wer­den kön­nen. Eine lang­wie­ri­ge post­ope­ra­ti­ve The­ra­pie auf der Inten­siv­sta­ti­on nach EVAR/TE- VAR ist nur noch sel­ten nötig. Die Mehr­zahl der Pati­en­ten kann bereits nach weni­gen Stun­den der Über­wa­chung z.B. auf der Inter­me­dia­te Care Sta­ti­on (ICU) oder im Auf­wach­raum (AWR) noch am sel­ben Tag auf die Nor­mal­sta­ti­on ver­legt wer­den. Trotz all die­ser Vor­tei­le der endo­vas­ku­lä­ren The­ra­pie, hat aber auch die offen- chir­ur­gi­sche Behand­lung des abdo­mi­nel­len Aor­ten­an­eu­rys­mas nach wie vor sei­nen Stel­len­wert. Einen Vor­teil stellt hier­bei die lang­fris­ti­ge Halt­bar­keit und unkom­pli­zier­te Nach­sor­ge ohne regel­mäs­si­ge CT-Kon­trol­len im Gegen­satz zur Stent­pro­the­sen­im­plan­ta­ti­on dar. Die Ent­schei­dung, ob klas­sisch-offen oder endo­vas­ku­lär behan­delt wird, hängt neben der Form des Aneu­rys­mas von ver­schie­de­nen ande­ren Fak­to­ren ab, wie z.B. Alter, Neben­er­kran­kun­gen oder loka­le Vor­ope­ra­tio­nen und wird indi­vi­du­ell auf die Bedürf­nis­se des Pati­en­ten ange­passt. Die Dau­er der sta­tio­nä­ren Behand­lung bei EVAR/ TEVAR liegt bei ca. 3 – 4 Tagen.

5 verschiedene Prothesen zur Behandlung des abdominellen Aortenaneurysmas

Bild 3: Über­sicht von Endo­pro­the­sen-Sys­te­men zur Behand­lung des abdo­mi­nel­len Aor­ten- aneu­rys­mas.

2. Chirurgie der Halsschlagader: weniger ist mehr

Die Erst­ope­ra­ti­on der Hals­schlag­ader bei einer Caro­tissteno­se in den 1950er-Jah­ren erfolg­te in einem über­füll­ten Ope­ra­ti­ons­saal mit >30 anwe­sen­den Per­so­nen unter Ver­wen­dung einer Herz­lun­gen­ma­schi­ne. Heut­zu­ta­ge wird die Aus­schäl­p­las­tik der Hals­schlag­ader (Caro­tis-TEA) in der Regel in Regio­nal­an­äs­the­sie mit einem Team von ca. 5 Per­so­nen (inklu­si­ve Anäs­the­sie) durch­ge­führt ohne die Not­wen­dig­keit einer auf­wen­di­gen tech­ni­schen Aus­stat­tung. Der Vor­teil der Ope­ra­ti­on in Regio­nal­an­äs­the­sie liegt hier­bei in der direk­ten kon­ti­nu­ier­li­chen neu­ro­lo­gi­schen Über­wa­chung des Pati­en­ten. Die Caro­tis-TEA kann aber eben­so sicher in Voll­nar­ko­se durch­ge­führt wer­den (z.B. Pati­en­ten­wunsch). Die neu­ro­lo­gi­sche Über­wa­chung erfolgt hier­bei über eine kon­ti­nu­ier­li­che intra­ope­ra­ti­ve Poten­ti­al­über­wa­chung durch die Kol­le­gen der Neu­ro­lo­gie (soma­to­sen­so­risch evo­zier­te Poten­tia­le SSEP, moto­risch evo­zier­te Poten­tia­le MEP). In Kom­bi­na­ti­on mit kos­me­tisch klei­nen Schnit­ten wer­den aus der ursprüng­lich sehr auf­wen­di­gen Ope­ra­ti­on der Hals­schlag­ader über­schau­ba­re ope­ra­ti­ve Ein­grif­fe mit einem hohen Grad an Stan­dar­di­sie­rung und Sicher­heit. Als rou­ti­ne­mäs­si­ge Sicher­heits­mass­nah­me erfolgt am Ende jeder Ope­ra­ti­on eine Abschluss­an­gio­gra­phie zur Qua­li­täts­kon­trol­le. Die ope­ra­ti­ve The­ra­pie der Caro­tissteno­se zur Ver­hin­de­rung des Schlag­an­fal­les stellt aktu­ell eine der am best­un­ter­such­ten Ope­ra­tio­nen über­haupt dar. Inter­na­tio­na­le Stu­di­en konn­ten die Effek­ti­vi­tät der Behand­lung zur Prä­ven­ti­on des Schlag­an­fal­les ein­drucks­voll doku­men­tie­ren (3). Auch die Dau­er der not­wen­di­gen post­ope­ra­ti­ven Über­wa­chung ist gut anhand von Stu­di­en ana­ly­siert. In einer eige­nen Arbeit konn­te eine Über­wa­chung von 4 Std. post­ope­ra­tiv in der ICU/AWR als aus­rei­chend sicher zum Erkennen/Ausschluss von periope­ra­ti­ven Kom­pli­ka­tio­nen doku­men­tiert wer­den (4). In der Mehr­zahl der Fäl­le bedarf es bei der ope­ra­ti­ven Behand­lung der Caro­tissteno­se einem sta­tio­nä­ren Auf­ent­halt von max. 2 – 3 Tagen.

3. Chirurgie der Varikosis: vielseitig und wenig(er) belastend

Beson­ders beim Krampf­ader­lei­den wer­den die Ver­än­de­run­gen in der Gefäss­chir­ur­gie der letz­ten Jah­re noch­mals deut­lich. Mit den Fol­ge­schä­den der chro­nisch venö­sen Insuf­fi­zi­enz gehört es zu den ältes­ten und häu­figs­ten Krank­heits­bil­dern der west­li­chen Welt. Gemäss aktu­el­ler Stu­di­en­la­ge kann man davon aus­ge­hen, dass jeder fünf­te Mann und jede drit­te Frau unter Vari­zen und deren Fol­ge­pro­ble­men lei­det (5). Ziel der moder­nen The­ra­pie der Vari­ko­se stellt der Gewinn an Lebens­qua­li­tät unter Berück­sich­ti­gung des kos­me­ti­schen Ergeb­nis­ses dar. Die Behand­lung krank­heits­spe­zi­fi­scher Sym­pto­me, wie z.B. Schmer­zen, Bren­nen oder Schwel­lung der Bei­ne, sowie die Ver­hin­de­rung des in der The­ra­pie lang­wie­ri­gen Ulcus cru­ris, ste­hen dabei an ers­ter Stel­le. Die aktu­el­len the­ra­peu­ti­schen Mög­lich­kei­ten ent­spre­chen einer Art Bau­kas­ten­sys­tem, das indi­vi­du­ell auf die Wün­sche und Bedürf­nis­se des Pati­en­ten abge­stimmt wird. Dabei ste­hen kon­ser­va­ti­ve (Kom­pres­si­ons­the­ra­pie, Lymph­drai­na­ge, Akti­vie­rung der Mus­kel-Waden-Pum­pe etc.) und ope­ra­tiv- inter­ven­tio­nel­le Mass­nah­men (klas­si­sche Ope­ra­ti­on, endo­ve­nö­se Abla­ti­on [Bild 4], Val­vulo­plas­tie, Sklero­the­ra­pie) ein­an­der ergän­zend zur Ver­fü­gung. Die klas­si­sche, alt­be­währ­te Vari­zen­ope­ra­ti­on mit Crossek­to­mie und Strip­ping der Vena saphena stellt wei­ter­hin einen wich­ti­gen Bestand­teil des Behand­lungs­spek­trums dar. Nach erst­ma­li­ger Ein­füh­rung der endo­lu­mi­na­len Kathe­ter­ver­fah­ren zur The­ra­pie der Stamm­ve­nen­in­suf­fi­zi­enz vor ca. 15 Jah­ren haben sich jedoch die ther­mi­schen Abla­ti­ons­me­tho­den mitt­ler­wei­le als Stan­dard in der Behand­lung des Krampf­ader­lei­dens eta­bliert (6).

Unab­hän­gig vom Behand­lungs­ver­fah­ren ist die The­ra­pie der pri­mä­ren Vari­ko­se zur Domä­ne der ambu­lan­ten Chir­ur­gie gewor­den.

Skizze einer Endovenöse Laser-Ablation der Vena saphena magna nahe der Crosse

Bild 4: Endo­ve­nö­se Laser-Abla­ti­on der Vena saphena magna nahe der Crosse (mit freundl. Geneh­mi­gung © bio­li­tec®)

Referenzen

1. Par­odi J et al: Trans­fe­mo­ral intral­u­mi­nal graft implan­ta­ti­on for abdo­mi­nal aor­tic aneu­rysms. Ann Vasc Surg 1991 Nov;5(6):491–9
2. Bul­der RMA et al: Meta-ana­ly­sis of long-term sur­vi­val after elec­tive endo­vascu­lar or open repair of abdo­mi­nal aor­tic aneu­rysm. Br J Surg 2019 April;106(5):523–533
3. Halli­day A et al: 10 year stro­ke pre­ven­ti­on after suc­cess­ful caro­tid end­ar­terec­to­my for asym­pto­ma­tic steno­sis (ACST‑1): a mul­ti­cen­ter tri­al. Lan­cet 2010;376:1074–84
4. Ockert S et al: Limi­tier­te Über­wa­chung nach Karo­ti­sthrom­bend­ar­te­rek­to­mie. Früh­ver­le- gung aus der Über­wa­chungs­ein­heit beein­flusst nicht das kli­ni­sche Ergeb­nis. Der Chir­urg 2005;76:977–981
5. Rabe E et al: Bon­ner Venen­stu­die der Gesell­schaft für Phle­bo­lo­gie – Epi­de­mi­sche Unter­su­chung zur Häu­fig­keit von chro­ni­schen Venen­er­kran­kun­gen in der städ­ti­schen und länd­li­chen Wohn­be­völ­ke­rung. Phle­bo­lo­gie 2003; 32: 1–14
6. Wit­tens C et al: Editor’s Choice – Manage­ment of Chro­nic Venous Disea­se: Cli­ni­cal Prac­tice Gui­de­li­nes of the European Socie­ty for Vascu­lar Sur­ge­ry (ESVS). Eur J Vasc Endo­vasc Surg. 2015 Jun; 49(6): 678–737

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